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“咚咚咚”，熟悉的敲门声传来，家住青海省西宁市城西区古城台街道办事处辖区的王爱铭老人连声应答。

“今天是社区卫生服务中心的冯定康医生上门巡诊的日子，我们约的9点，这不，准时到！”拉着冯医生的手，年过八旬的王爱铭老人格外激动。王爱铭的老伴患有高血压、类风湿性关节炎，常年卧病在床，儿女远在外地工作。最近，老伴又在家中磕碰到左脚，导致脚趾破溃化脓。为了避免进一步感染，王爱铭联系到家庭医生冯定康，“每周定时来换药，还给我们老两口把脉、看舌象，给予饮食上的指导，咱这心里，踏实得很。”

优化签约服务方式、提高健康管理质量、持续推进“网格化”……第二批主题教育开展以来，西宁市城西区瞄准群众身边的急难愁盼，积极探索家庭医生网格化，着力发现、解决家庭医生服务工作发展的瓶颈问题，进一步提升居民的满意度和幸福感，让居民享受到“家门口”的优质医疗服务。

划分签约责任区域

形成居民联系机制

几把嫩绿蔬菜、一条鲜活鲈鱼，早市上的简单采购，对今年50岁的王义全来说，却格外幸福。一次突发脑出血，让他落下了左侧身体偏瘫的后遗症，严重时甚至连生活都无法自理。“看着家人忙碌的身影，我摸着自己就是使不上劲的腿和胳膊，心里很难过。”王义全说。

抱着试一试的态度，王义全找到了离家最近的古城台社区卫生服务中心，详细检查后，医生根据王义全的情况，进行针刺、拔罐、推拿、牵引以及中药调理等治疗。经过康复治疗，王义全身体状态慢慢好转。“现在我身体好多了，还能偶尔下楼活动锻炼、买菜购物。”王义全深有感触，“多亏了社区卫生服务中心。工作人员上门服务，帮我省去了好多麻烦，更重要的是，为我坚持治疗带来了信心和动力。真的太感谢了。”

西宁市城西区坚持以将家庭医生团队纳入基层网格为抓手，服务百姓健康为需求。根据服务半径和服务人口，城西区合理划分签约服务责任区域，建立“家庭医生+网格员”组队服务模式，形成居民联系机制，掌握居民的健康情况及健康需求，从而提供更好的健康服务；特别是第二批主题教育开展以来，全区78支家庭医生团队融入146个网格，实现服务体系由“单打独斗”向“多方协作”转变。

“通过建立并实行家庭医生公示制度，我们持续完善‘线上+线下’服务模式，及时解答群众各类诊疗问题。目前已在辖区内的所有小区张贴了公示牌，同时分人群开展家庭医生签约工作。通过开展健康讲座、老年人免费查体、就医指导、查体反馈等形式，切实把签约履约工作落到实处。”古城台社区卫生服务中心负责人张春兰介绍，“特别是针对辖区内行动不便、卧病在床的群众，我们提供上门服务，使困难群众足不出户就能享受到优质专业的医疗服务。”

上门导尿、褥疮护理、清创换药、针灸推拿……服务的触角不断延伸，得到了群众的肯定。截至目前，城西区基层医疗卫生机构与辖区居民签约数达到25.42万人、签约率77.52%；重点人群签约达6.4万人，签约率95.02%。

统筹优质医疗资源

邀请专家下沉坐诊

下午3点，古城台社区卫生服务中心四楼的会议室里，一场专业的临床讲座正在进行。

“韩大夫您好，在我服务的部分高血压居民中，很多人虽然降压效果很明显，但也伴随着乏力、四肢麻木等反应，请问这个问题怎么解决？”古城台社区卫生服务中心的家庭医生宋有芳迫切地抛出自己的困惑。

讲台上，青海省名老中医韩文细致解释：是不是长期服用某种药物所致？针对一些血压不是太高的患者，我们建议可以服用一些更温和的药物。

宋有芳恍然大悟，“跟专家面对面的交流，为今后我们在患者用药指导方面积累了经验、增加了专业知识、提升了服务能力。”宋有芳说。

统筹区域优质医疗卫生资源，城西区卫生健康局与青海大学附属医院对接并签订协议书，邀请专家下沉坐诊，在家门口为辖区居民提供优质的医疗服务。同时，还优化签约服务方式，加强全专结合、医防融合，与城西区的6家基层医疗机构、3家民营眼科医院和两家公共卫生服务机构结成眼科专科联盟，通过技术帮扶、学术交流、人才培养、双向转诊等方式，建立眼科疾病医疗、预防、康复相结合的工作机制，促进基层医疗机构与疾病预防控制机构、妇幼保健机构的多维度结合。

力量不断整合，服务更加精细。“通过‘开门听意见’活动，我们了解到很多居民有中医理疗的需求。经过走访调研，城西区卫生健康局与民政部门对接，盘活了原有的日间照料中心资源，在辖区内的世通小区建成开放全市首个‘小区里的中医馆’，开展中医理疗技术，如沙疗床、葫芦灸等，极大地方便了群众。”宋有芳说。

宋有芳介绍，卫生服务中心还采用心理咨询师联合家庭医生及护理人员的团队协作，开展心理健康知识宣教、举办居民身心健康文体活动、开展心理健康咨询、建立心理健康档案、在家庭医生签约服务包中增加心理服务包的内容，为重点人群和有需求的居民提供心理咨询等服务，受到大家的一致好评。

加强日常保健服务

守护健康关口前移

冬日暖阳下，小区院子里，一场八段锦的保健操授课正在城西区康华现代城小区开展。随着古城台社区卫生服务中心马佳蕊医生的口令，十来名老人两臂侧起、沉肩坠肘、松腕舒指，沉浸在健身的快乐中。

“通过组织这种健身操，不光能锻炼老人的肌肉与关节活力，也促进了大伙之间的交流，很受欢迎。”马佳蕊告诉记者，“古城台社区内老旧小区较多，老年人占比较高。在走访中我们了解到，患高血压、糖尿病、风湿性关节炎等常见病的人较多，有人常常把小病拖成大病、大病拖成手术。所以如何加强疾病的预防和检查、把守护群众健康的关口前移，也成了我们思考的问题。”

发挥“离群众最近”的优势，古城台社区卫生服务中心以为居民建立健康档案为抓手，定期对签约家庭进行健康评估，并根据评估结果制定个性健康指导计划，实施动态管理。特别是对65岁以上老年人、慢性病患者等重点人群，定期通过门诊、电话、上门等方式进行管理，为其制定健康生活措施和疾病治疗等“治未病”服务。与此同时，如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，还会提供转往上级医院等其他适宜机构的绿色通道。

在古城台社区卫生服务中心，12名患者的24小时动态心电监护检查结果，通过远程医疗的方式，由青海大学附属医院心电图室专家出具了检查报告。今年44岁的患者王志欣说：“相较于大医院，社区卫生服务中心也能提供便捷、快速、专业的一站式服务，省去了排队挂号预约等一系列手续，真的是太贴心了。”

开展免费体检、提供健康咨询、开展健康讲座……社区卫生服务中心从单纯的“看病开药”，转变为向百姓提供疾病预防、医疗康复、妇幼保健、医养融合、健康管理等综合性服务，提升了疾病预防效率。“接下来，我们将在服务内容上更细致、服务质量上再提高、服务情感上再贴近，与卫健部门加强合作，不断优化家庭签约医生的考核激励，构建起防、治、康、教相结合的健康服务共同体，让老百姓在家门口就能享受到更优质的医疗服务。”西宁市城西区委常委、组织部部长王瑞麟说。

《 人民日报 》（ 2024年01月29日 12 版）